Stoppen met roken Stoppen met roken Stoppen met roken invulformulier RecaptchaHoeveel rookt u?(Vereist) Vul hieronder het aantal sigaretten/sigaren per dag inSinds wanneer rookt u(Vereist) Vul hierboven het jaartal in waarin u gestart bent met rokenIs dit de eerste stoppoging?(Vereist) Vul ja/nee inHoe graag wilt u stoppen met roken(Vereist) Vul een cijfer van 1-10 in waarvan het cijfer 10 de grootste motivatie isHoeveel vertrouwen heeft u dat het u gaat lukken om te stoppen met roken?(Vereist) Vul een cijfer van 1-10 in waarvan het cijfer 10 de grootste motivatie is.Wat zouden voor u de voordelen zijn om te stoppen met roken(Vereist) Wat zouden voor de nadelen zijn om te stoppen met roken?(Vereist) Heeft u een bepaalde datum in gedachten dat u wilt stoppen met roken?(Vereist) Motivatie om te stoppen(Vereist) Vul hierboven uw motivatie in om te stoppen met rokenWat is uw motivatie op de lange termijn om te stoppen met roken?(Vereist) Wat zou je kunnen doen op lastige momenten?(Vereist) Indien dit niet uw eerste stoppoging is, wilt u dan de volgende vragen invullen? Wat ging er goed toen u rookvrij was? Hoe lang bent u gestopt sinds uw vorige stoppoging? Was er een reden waardoor u weer bent gaan roken? Uw naam(Vereist) uw geboortedatum(Vereist) Telefoonnummer waarop u te bereiken bent(Vereist) CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Bedankt voor uw inzending
